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宫颈环扎术都有什么手术方式

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  宫颈环扎术手术方式

  经阴道宫颈环扎术

  经阴道宫颈环扎术于1955年被学者Shirodkar首次提出,1957年经MacDonald改良,是目前最广泛应用的宫颈环扎术式。手术通常在妊娠12~14周进行,两种术式的风险、难易程度及术后并发症发生率均较小,临床医师易于掌握。与Shirodka术式相比,McDonald术式相对简单,不游离膀胱和不打开后穹窿,而是经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧,比较常用。虽然理论上讲宫颈环扎位置越高,效果越好,但既往回顾性研究表明此两种术式在减少早产率方面并无显著统计学差异。许多临床研究均表明宫颈环扎术较保守治疗效果好,预防性经阴道宫颈环扎术的成功率可达81%~86%,可有效延长孕周,改善围产儿预后。目前也有部分学者对以上两种术式改良,均取得不错疗效。经阴宫颈环扎术后一般在孕37-38周拆除环扎线后经阴分娩,部分Shirodkar术式宫颈环扎术后孕妇拆除环扎线困难,需剖宫产分娩。经阴道宫颈环扎术实际上多缝扎在宫颈的中上段,达不到宫颈内口的高度,且缝线暴露在阴道内,使感染、缝线滑脱、宫颈撕裂或断裂的机会增加,经阴道宫颈环扎术后绒毛膜羊膜炎的发生率为1%~7%。而对于一些宫颈过短、解剖异常患者经阴道手术困难,需要经腹宫颈环扎术。

  经腹宫颈环扎术

  1965年Benson首次报道了经腹宫颈环扎术,来治疗适用于曾行经阴宫颈环扎术失败,宫颈解剖异常(如宫颈过短、深度裂伤)等不适合经阴环扎宫颈的患者。经腹环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方,能确保环扎带位于子宫颈内口,提供张力持久,孕期可保持羊膜囊均匀扩张;同时阴道内无伤口以及缝线暴露,可避免缝线撕脱、感染等并发症。其研究中共16患者的22次妊娠中有19例足月分娩,2例早产但预后良好,活产率达95%,所有分娩均经剖宫产分娩。但开腹手术存在损伤大、盆腔粘连、术后恢复慢等问题。随着腹腔镜技术的发展,1998年Scibetta等首次报道腹腔镜宫颈扎术取得成功,此后不断有腹腔镜环扎成功的报道。2005年Kjollesdal等率先报道了腹腔镜下将聚丙烯环扎带(Mersilene带)放置在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区,不需要分离阔韧带,出血量少,活产率达80%~95%。腹腔镜宫颈环扎术的环扎带放置在宫颈内口的解剖学位置准确,较经阴道环扎避免了阴道异物,克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题,较开腹手术创伤小,而与开腹环扎有同样的效果。近些年来腹腔镜技术迅速发展,手术操作日渐成熟,应用日趋广泛,可见腹腔镜环扎是开腹环扎安全和有效的替代方法,可在非孕期和孕早期进行。腹腔镜下宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术可以达到约80%~98%的成功率,而无明显副作用,有些学者在术式上革新,提出腹腔镜下无穿刺针式宫颈环扎术、极简式宫颈环扎术,均取得不错疗效。随着手术机器人技术进展,也已经有学者应用机器人辅助的腔镜下宫颈环扎术[45]。目前腹腔镜下宫颈环扎术适用于曾行经阴宫颈环扎术失败、宫颈解剖异常(如宫颈过短、深度裂伤)等不适合经阴环扎宫颈的患者。有学者建议只要有经阴道环扎失败病史者都应该行经腹腔环扎,以改善妊娠结局。有研究指出与经阴道的环扎术相比,腹腔镜下宫颈环扎术后新生儿活产率并无明显差异,但腹腔镜下宫颈环扎术通常能阻碍子宫排空或阴道分娩,其弊端为需要剖宫产终止妊娠,且孕中期胎儿丢失时需要手术拆除环扎线方可分娩,还有个别患者出现环扎线侵蚀宫颈组织风险。有学者尝试孕晚期经腹小切口拆除环扎线后经阴道分娩。

  4.3既往宫颈手术患者的治疗,

  对于宫颈锥切或环形电切(LEEP)术后女性,如果既往无孕中期流产或早产史,多数可以妊娠至足月,这类患者单独环扎手术并不获益,不建议预防性宫颈环扎术。但是对于既往有孕中期流产或早产史、宫颈锥切深度>15mm人群,必要时可以孕期(18-24周)定期监测宫颈长度明确有无宫颈机能不全,当宫颈长度≤25mm时可以经阴道放置黄体酮制剂减少自发性早产率及相关的新生儿死亡率,若对于宫颈长度<10mm患者,宫颈环扎术可以显著减少35周以内的早产率(相对风险值0.68,95%可信区间0.47-0.98)。宫颈广泛性切除术由于切除宫颈组织较多,术后发生孕中期流产或早产风险升高明显,目前多数患者在广泛切除术中进行预防性宫颈环扎术,可以使晚期流产率及早产率大幅度降低。对于宫颈锥切术或者广泛性切除宫颈过短的患者,经腹宫颈环扎术是有效的治疗方案。


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