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宫颈机能不全的诊断和处理

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  什么是宫颈机能不全?即妊娠中期无痛性的宫颈扩张,最终导致流产,有些是导致早产。需要排除如感染、出血、胎盘早剥等其他因素导致的晚期流产。

  导致宫颈机能不全的高危因素有

  宫内雌激素暴露(我国此种病例非常罕见);子宫发育异常容易合并宫颈机能不全;多囊卵巢PCOS;多次的扩宫、清宫、分娩创伤、宫颈裂伤、宫颈锥切术后等容易导致宫颈机能不全。

  诊断缺乏客观的金标准

  经典的教科书上的诊断是非孕期时宫颈8号扩张棒无阻力通过。但国外研究显示这并不能作为诊断的金标准,因为发现很多经产妇在非孕期宫颈口也可以无阻力通过7号或8号扩张棒,所以在国际标准上这并不作为金标准。子宫输卵管碘油造影,宫颈内口阻力测算等其他实验都不能在非孕期明确判断宫颈机能是否全。目前宫颈机能的诊断主要是临床的诊断,而缺乏客观的诊断金标准。

  宫颈机能不是“全”或“无”的概念,有程度的不同,表现在流产状况的不同,还有一些影响因素,如隐匿性的阴道炎、宫内感染、劳累、多胎等可能诱发宫颈机能的不全,加重其表现。但诊断缺乏客观手段,超声能够帮助我们判断和了解宫颈机能的情况。典型的宫颈机能不全的超声波表现,其实宫颈的前后唇并不缩短,后期有宫缩可以伴随有宫颈的缩短。

  处理方案

  保守方法,主要是限制活动,卧床休息。还有一些新的方法如宫颈托,但临床疗效并不明确。

  环扎手术治疗:有经阴道和经腹两种方法,常用的是经阴道MacDonald、Shirodkar,,两种术式都是上世纪六十年代开始应用于临床,研究发现这两种术式对于治疗宫颈机能不全的疗效近似。经腹部方法一般是建议经阴道手术失败后再进行,开腹或经腹腔镜,但必须行剖宫产方式分娩。如中孕期因为胎儿因素需要做引产的话处理非常困难。

  MacDonald术式:经阴道,不上推膀胱,操作简单,损伤风险小。缺点是环扎线位置偏低。

  Shirodkar,术式:需要切开穹窿部阴道壁上推膀胱,位置高,尽量接近主韧带水平进行环扎,手术难度相对大,出血损伤的风险大,拆除环扎线需要麻醉。

  因为两种术式效果相似,所以更倾向做MacDonald术式。

  环扎术指征和时机

  基于典型病史,即1次以上的孕中期的无痛性流产史,或既往有环扎史,需排除其他因素。——预防性环扎。

  孕中期没有过晚期流产史,但临床上发现胎囊已经突出到阴道,或超声波图像显示宫颈内外口已经扩张,同时排除感染所致。——治疗性环扎(紧急性或救援性环扎)。

  有过晚期流产史或早产史,这次超声波监测宫颈长度,颈管明显缩短小于25mm,环扎能够显著改善早产率。

  围手术处理

  术前准备中特别强调排查阴道炎非常重要。环扎术主要是感染问题,排查感染非常重要。紧急环扎术时,个人建议不要立即进行,要排查炎症,阴道分泌物和宫颈分泌物培养是阴性,没有阴道炎和宫缩的情况下,再实施手术。如果有明显的感染,手术要慎做。预防性环扎,如果胎盘低置情况可以考虑适当延缓手术时间。具体到围手术期是否用宫缩抑制剂的问题,指南和英国指南建议可以不用,但在我自己临床实践中,预防性应用一点,并不是常规应用。抗生素两个指南也不建议应用,针对有炎症的情况应用,在个人临床实践中酌情掌握。孕酮和限制活动都不明确推荐。对宫颈机能不全特别强调个体化处理,预防感染和病人知情同意非常重要。

  何时拆线,无异常36-37周。或有明显临产样宫缩,要及时拆线,防止宫颈裂伤。

  宫颈环扎术与胎膜早破PPROM

  环扎术后如果发生早产胎膜早破,建议在无生机阶段及时拆线放弃胎儿。如果到了有生机阶段,建议促胎肺成熟以后考虑酌情拆线,监测感染情况,并且应用抗生素预防感染。因为主要并发症就是感染问题。

  1次以上典型晚期流产史可以考虑行环扎术,但是否一定要做?英国一个研究显示,1次晚期流产史者,做环扎术和不做环扎术在33周前早产率是没有显著差异的,2次也是如此,只有3次以上病史者做与不做环扎术才有显著差异。临床实践中还是要根据孕妇个体情况,和医生个人经验来对待,不做者一定要通过超声密切监测宫颈长度,如果宫颈发生改变,要及时进行手术。研究发现,对于有早产史或晚期流产史者,超声16周开始常规监测宫颈长度,可以避免约50%的手术干预。

  特别提醒:宫颈缩短不等于宫颈机能不全

  宫颈缩短有可能是机能不全,也可能是其他因素导致,比如过度膨胀、炎症、宫缩、发育等问题,一定要审慎对待和仔细分析。

  单纯宫颈缩短,没有早产史者,进行环扎和期待,研究发现环扎并没有显著减少33周前的早产率。分析显示不同的宫颈长度缩短,早产率会显著增加,没有早产史者,环扎并没有显著减少早产的发生。但是有早产史和晚期流产史者,环扎显著减少了早产的发生。

  由此可见,无早产史或完全流产史的宫颈缩短,不是环扎明确的指征;有早产史或晚期流产史的是环扎指征;多胎妊娠单纯宫颈缩短也不是环扎指征,环扎没有显著减少早产的发生。

  其他非指征情况,如宫颈手术史,如LEEP手术、活检术后,常规进行环扎并没有减少早产的发生。多次扩宫史,先天发育异常等,都是宫颈机能不全的高危孕妇,建议行早产防治的宣教,并经阴道超声监测宫颈情况,一旦发生显著的宫颈改变或是明确宫颈机能不全,再实施手术。

  小结

  宫颈机能不全是临床的诊断,目前缺乏客观的诊断金标准。环扎术有一定疗效,但一定要严格掌握环扎指征,减少不良结局。明确的指征是,1早产史或晚期流产史且宫颈缩短,2临床超声提示宫颈内外口开大,可见羊膜囊。环扎首选阴道手术。注意个体化处理,孕妇的知情同意,医生的临床经验,这些都非常重要。


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