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怀孕中晚期流产谨防宫颈机能不全

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  4年前的一个晚上,怀孕24周的32岁准妈妈小花(网名)经历了无征兆的羊水早破,6个月大的小宝宝未能睁眼看一看这个世界,便离开了人世。小花把他唤作自己的“大宝”,用电影《星语心愿》的主题曲放在自己怀念大宝的网络帖子开头来表达她的失子之痛:心痛得无法呼吸/找不到你留下的痕迹/眼睁睁的看着你/却无能为力/任你消失在世界的尽头……

  怀孕至中晚期,孕妇肚子里的胎儿不只是全家人的期盼,更是与准妈妈血脉相连、朝夕相处了上百天的宝贝。胜利在望时,死神对小生命的突袭常常令一家人措手不及。

  小花还记得从怀上大宝到孕早期小心保胎的喜悦和担忧,印象最深的是自己被父母和爱人七手八脚抬上救护车,送进医院的那个夜晚。身边的孕妇都在焦急而兴奋地等着做妈妈,她却在等待与骨肉的离别。经历了一番与生产类似的痛楚,小花见到了孩子,细小的手和腿动了一动,似乎是他无声的告别……

  怀揣对这次意外流产的不解和对下一个孕期的担忧与恐惧,小花发誓要找到流产的真正原因。刚流产的时候她做了胎盘病理检测,结果是急性绒膜炎、慢性胎膜炎等感染性症状,还有轻微的细菌性阴道炎及衣原体感染,但这些炎症在她坐完月子后就都消失了。有位专家建议她三个月后去查宫颈口。

  小花通过上网查资料,了解到孕中晚期的流产原因,除了各种感染,还有一个重大因素——宫颈机能不全。宫颈机能不全又叫“宫颈内口功能不全”或者“宫颈内口松弛症”。在怀孕时,正常的宫颈内口是收紧的,机能不全的宫颈内口因过于松弛,“兜不住”日益长大的胎儿而引发流产。宫颈机能不全的病因既有先天性的,也有后天性的,先天性的主要是宫颈发育不全或宫颈畸形造成,后天性主要是扩宫不当、手术流产或宫颈撕裂等引起。无论是先天还是后天原因,宫颈机能不全平时都难以察觉,如果当事人没有发现或意识到这个问题,在下次怀孕时还会重蹈覆辙。有的女性甚至经历了三四次同样的身心巨痛,仍对这个问题浑然不觉。

  两次或两次以上的晚期流产史是很多医生对宫颈机能不全的诊断标准之一。国内有不完全统计的数据显示,因宫颈机能不全引发的流产率达0.05%~1.8%,这个数字看上去并不吓人,但相对于全国每年一、二千万的孕妇基数来说,意味着有几十万女性面临中晚期流产的身心折磨。“几乎每个经历过的姐妹都要茶饭不思地哭一个多月才能缓过劲儿来。”小花说,她也不例外。

  三个月后,小花在郑州跑了几家医院。有两位妇科专家通过手探宫颈得到的答案是,宫颈不太紧,但不至于到流产的程度,可能还是感染引起的流产。辗转找到郑州美中商都妇产医院助孕科室的妇科专家郁琦。仔细询问和检查后,郁琦医生用一根大概中指粗的金属棒探入小花的宫颈,小花虽然觉得疼,但金属棒居然也通过了。那根金属棒是8号探宫棒(或叫扩宫条),能通过的宫颈口一定是松驰的。

  松驰的宫颈可以通过宫颈环扎术来保住宝宝。再次好孕后,小花不敢掉以轻心,在孕中期时用B超密切监测宫颈管的长度,于17周时做了宫颈环扎术,在36周时拆线,38周时顺利生下二宝。

  不同情况,对症治疗

  怀上二宝后,小花在网上回顾自己失去大宝和再度怀孕的经历,并时时记录保胎、环扎、环扎后的防护及生产过程。小花的帖子和微信公众号吸引了一大群同病相怜的姐妹,她们积极跟帖,在微信群里热烈讨论,从上次流产周数、原因、症状,到中间做过的检查、看过的医生,本次怀孕的情况,环扎后的反应等,毫无保留。不仅如此,她们还根据资料和自己的治疗经验梳理出了全国做宫颈环扎术口碑较好、较有经验的医生名单,广东省第二人民医院产科主任医师朱宁湖即在此列。于是,带着小花的故事,记者对朱宁湖主任进行了采访。

  朱主任每个星期要做2、3例宫颈环扎手术,相对于全院每年3000例的分娩量来说,占到了0.4%,其中90%的孕妇能保胎到足月。他总结自己做过的1000多例宫颈环扎术的经验,认为女性在非孕状态,在月经分泌期(月经来前1周),宫颈能通过6号扩宫条(比8号更细),即可以诊断为宫颈机能不全。

  治疗宫颈机能不全有手术和非手术两种方法。某些非手术治疗方法如限制活动、加强休息、宫颈托等在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实,因而应用并不乐观。阴道子宫托用于治疗宫颈机能不全高风险患者,但其有效性的证据也有限。

  手术有三种:预防性宫颈环扎术(又叫择期宫颈环扎术)、应激性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术。预防术是指在妊娠早、中期已经明确诊断为宫颈机能不全的女性,宫颈尚未发生变化前进行的预防性环扎术,小花做的就是这个手术。应激术在国内鲜有报道,国外有专家认为此术是指对已诊断为宫颈机能不全,B超检查发现宫颈长度小于25mm,宫颈内口呈“鸟嘴状”或“漏斗状”改变,但无宫口开大或羊膜囊脱出时所行的手术。紧急术又称为治疗性环扎术,是当宫颈发生改变,包括颈管缩短,宫颈口开大,和(或)羊膜囊锲入、脱出宫外口,甚至已经发生早产临产时,为了阻断产程进展而采取的急诊手术。有的女性宫颈管做过锥切手术,从阴道不能进行环扎的,或为了心理上的稳定,也可以选择在孕前做环扎。孕前环扎需要做腹腔镜手术,弊端是可能会影响怀孕几率,并且一旦发生流产,孕妇需要做剖宫产。孕期的环扎手术是经阴道进行。

  朱医生现在10来分钟就能做完一例宫颈环扎术,听起来像是扎麻布口袋般简单,其实在实操中绝对是个技术活:要给宫颈内口保留3~5mm的孔,手术线扎得太松效果不好,太紧可能造成宫颈坏死。

  不是所有中晚期的流产先兆都适合环扎手术,比如宫缩频繁,有规律的下腹疼痛就不能做环扎,否则容易造成宫颈撕裂或破水。还有一些孕妇的情况是没有必要做的,观察就行。另外,孕妇所在医院新生儿科的水平高,孩子的孕周大,也可以考虑不做。

  朱医生带记者去探访病房里的准妈妈们,刚才听起来还有些抽象的医疗选择,在一个个真实的准妈妈身上得到了体现。来自珠海的5床怀的是双胞胎,没有环扎。最初得知自己怀的是双胞胎,5床和老公满心欢喜,不料在22周时,宫颈管长度缩短为25mm,已经达到了正常与异常之间的临界值,到27周时,缩短到13mm。当地一家医院医生在某天早上说她这种情况做不了环扎,晚上又说可以考虑做。医生模棱两可的态度让5床和丈夫的心里都觉得很没底。在一个900多人的广东环扎QQ群里,5床查到了朱医生资料,便联系了转院。朱医生没有给她环扎,还叮嘱她不要整天躺在床上不动,大、小便要正常去厕所。朱医生向记者解释,5床没有流产史,只是做过宫颈的微波治疗,孩子双胎,并且周数已大,增加了手术风险,所以观察是利大于弊的选择。

  4号床准妈妈来自广东惠州的一个小镇,第一个宝宝怀到21周流产,有个护士提醒她可能是宫颈松驰。她自己上网查了资料,又专门跑到广州的一家医院检查,医生也是用手诊的方法,说宫颈不松,建议正常备孕。不料,第二次怀孕到22周又出现宫缩,4床转院到县城医院,24周时,医生给她做了紧急环扎,不幸的是一个月后宝宝又一次离开了她。经历过两次痛彻心扉的打击,4床对于生孩子这件事非常畏惧。直到两年后,她加入了一个“与爱同行宫颈环扎群”才又燃起希望。孕15周时,她联系到朱医生进行了预防性环扎,21周,又出现宫缩,再次住院。在用了抗宫缩药后,现在孩子23周,4床数着日子想留住这个宝宝。

  有些孕妇不止一次接受环扎术,但朱医生从个人的手术经验看,重复扎的效果会越来越差,一般如果两次环扎都没能把胎儿保到足月,他会建议孕妇和家属放弃。面目清秀的2号床准妈妈在孕22周时做了环扎,25周时,由于分泌物多去医院检查,B超显示宫颈管长度只有21mm,在其他医院住院观察一周后,宫颈管变成了4mm,面临流产的危险,26周+5天时,她又接受了一次朱医生的紧急环扎术。如今,孩子已28周+5天,即使马上出生,也基本可以存活。

  不可忽视的心理因素

  每个孕妇的情况都不同,但无论孕妇属于哪一种情况,医患之间清晰有效的沟通非常重要。医生要明确解释手术可能出现的风险,孕妇和家属也要平常心,接受各种可能的后果,不要认为手术是万能的,扎一回就包治百病。许多来求医的患者和家属的关注点都在手术上,常常忽略孕妇的精神和心理状况。在朱医生发表的论文《宫颈环扎术治疗晚期流产的经验》中提到,社会竞争日趋激烈,人们都希望得到一个聪明健康的宝宝。孕妇及家人担心胎儿的安全,对怀孕、分娩存在紧张、焦虑甚至恐怖情绪。而精神因素是引起早产的主要原因之一:许多孕妇由于工作不稳定,思想压力比较大,会引起诱发宫缩的前列腺素(PGS)分泌。而PGS不仅能诱发宫缩,还能促使宫颈成熟,对分娩发动起主导作用。根据汉密顿焦虑量表(HAs)的评分,孕妇每增加l度焦虑,就会使新生儿早出生3天。

  遭遇宫颈机能不全问题的育龄女性容易面临庞杂的信息,出现选择焦虑。2014年初圆圆在英国流掉了一个25周大的宝宝,医生的解释是,中晚期流产的首要因素是胎盘畸型,其他因素还有血压、血糖和甲状腺素水平等。再次备孕时,英国的医院建议她再次怀孕后每两周观察一次,北京的特需门诊、VIP号也咨询了5、6家,光咨询费就花了2000多元,结果有的医生和英国的医生建议一样,有的医生建议她做环扎手术。最后,属于鞍型子宫的圆圆自作主张,怀孕后选择在北京一家医院做了环扎。现在已孕34周的圆圆是小花所建的微信群里的主力,平时除了组织大家发言,还把自己接触过的觉得不错的专家请进群里,为大家答疑。

  环扎后如何保胎也是姐妹们容易焦虑的一个问题。曾有新闻报道徐若瑄在孕期一直卧床不动保胎,并用尿不湿解决大小便问题。有人夸赞她母爱满满,有人指责她是在做秀。其实,到了孕中晚期,“保胎就是要一动不动”只是一种惯性思维,理由是卧床休息可以减轻宫颈内口受到的压力。朱宁湖医生认为,如果孕妇和家人不加思索地追随这种观点或盲目仿效名人,就有可能造成过度焦虑、过度保护,反倒是弄巧成拙。原因有两点:一是在胚胎发育过程中,随着孕周的增加,子宫逐渐增大,类似一个球形物体,从物理学角度来讲,一个球形体四周所受到的压力是均等的。也就是说不管是卧床还是站立,宫颈内口受到的压力变化不会太明显;二是孕期女性本身就容易便秘,卧床休息会加重便秘,一旦发生便秘排便时就会增加腹压,腹压的增加是引起早产的原因之一。所以说卧床休息不是治疗早产的有效方法,只是一种安慰治疗,让患者缓解精神压力而已。

  小花的二宝已经三岁多,活泼健康。作为过来人,深知“在路上”的姐妹们的心里之苦。当初她发帖子、开群,就是为了让同病相怜的人有一个交流的平台。她说,那种痛失骨肉的苦,父母和爱人没法感同身受,反倒是有过相似经历的姐妹更能抱团取暖。有姐妹环扎后宫缩,她打电话安慰;有姐妹好不容易再次怀孕,却查出宝宝脑室增宽,医生建议引产,她和准妈妈一起祈祷,最终见证了一个健康宝贝的诞生;怕顺利生了宝宝的妈妈们的讨论让刚流产完的姐妹们听得羡慕又难过,她把群分成了生产前的安孕组和生产后的安育组……便秘吃什么好?什么样的睡姿更舒服、安全?群里的姐妹们在互助中也释放了不少压力。

  最近,小花去郑州出差,联系了群里几个聊得很熟却从没见过面的姐妹,有一个姐妹的丈夫调侃老婆:“去会你们教主去啊?”有过共同悲喜经历的网友见面,相聊甚欢。在小花的理解里,人生路上,意外和痛苦在所难免,你可以选择一蹶不振、怨天尤人,也可以选择和更多的人一起带着爱意去面对,在互助中缓解无助和焦虑。


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