腹式子宫峡部环扎术由Benson等首先在临床使用， 具体方法是在孕14～16周开腹， 将环扎带放置于子宫动脉内侧与宫壁之间的间隙内， 相当于环扎子宫峡部子宫内口水平。文献报道其成功率在81%～100%之间， 由于腹式子宫峡部环扎需要开腹手术， 而且在短期内还需要再行剖宫产术， 如果失败或遇到胎儿问题， 有可能需要剖宫取胎术来终止妊娠。

　　因此， 腹式子宫峡部环扎术仅用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者。随着腹腔镜子宫峡部环扎术的临床应用， 腹式子宫峡部环扎术的应用范围将越来越少， 它仅适用于孕龄过大， 不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。因此， 重视子宫颈机能不全的诊断， 及时建议患者接受经阴道或经腹腔镜等环扎手术， 尽量避免应用腹式子宫峡部环扎术。

　　1998年， Lesser等和Scibetta等分别报道了腹腔镜环扎在治疗宫颈机能不全中的应用。Scibetta等 对1例39岁患宫颈原位腺癌两次锥切的患者采用腹腔镜子宫峡部环扎术， 术后患者通过辅助生殖技术获得妊娠， 并在孕38.5周剖宫产。这一方法的应用将宫颈机能不全的治疗提高到一个更为有效的层面， 越来越多地为广大妇科医生所接受。

　　1 腹腔镜子宫峡部环扎术的方法和时机 腹腔镜子宫峡部环扎术与腹式子宫峡部环扎术一样是通过腹腔镜下穿刺缝合的方法， 将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过， 将线结打在子宫峡部前方或后方， 在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘， 也就是比较准确地环扎了子宫颈内口。腹腔镜下子宫峡部环扎术可以在非孕期和早孕期进行。非孕期多安排在准备妊娠前进行， 早孕期多为孕7～10周进行， 超声提示胚胎存活即可施术， 孕周越大手术越困难。如果是在非孕期施术， 需要将环扎带的松紧度调整在6.5号Hegar宫颈扩张器微阻力通过宫颈管的水平， 这便于经血排出及受孕， 或胚胎移植。也可避免宫颈环扎过松而导致环扎失败。如果是孕期施术就需要尽可能扎紧子宫峡部。由于宫颈组织自身的张力， 往往并不可能完全闭合宫颈管。这在术后因胚胎停育而需要清宫的患者中得到了印证同时， 所有经孕期环扎、 在剖宫产时保留环扎带的产妇， 术后恶露正常排出也表明孕期环扎不可能将宫颈管完全闭合。剖宫产时用Hegar宫颈扩张器自剖宫产切口向下探查宫颈管松紧度也是非常必要的。如果宫颈管没有闭合， 环扎带可以留作再次妊娠使用。

　　2 腹腔镜子宫峡部环扎术的效果 姜红叶等报道16例腹腔镜子宫峡部环扎术， 术后妊娠者平均分娩孕周为 37.9 周， 与自身对照发现环扎使孕周平均延长17.9 周， 活产率 100%。Luo等比较了13例孕前腹腔镜子宫峡部环扎和25例经阴道宫颈环扎的治疗效果， 结果发现腹腔镜子宫峡部环扎组平均分娩孕周为36.4周， 与环扎前流产孕周的自身对照延长17.4周， 而且明显比经阴道环扎患者分娩时平均孕周要长。Chen等从足月分娩率、 新生儿存活率、 术后延长孕周、 分娩时平均孕周这几个方面比较26例孕期腹腔镜子宫峡部环扎、 34例非孕期腹腔镜环扎、 33例经阴道宫颈环扎患者的治疗效果， 发现孕期和非孕期腹腔镜子宫峡部环扎之间没有区别， 但是比经阴道环扎的妊娠结局要好。作者认为腹腔镜子宫峡部环扎， 无论是孕期还是非孕期进行， 均安全有效且治疗效果明显优于经阴道宫颈环扎术。我院近期的临床研究数据表明， 自2013年1月1日至2016年9月30日， 接受孕前和孕期腹腔镜子宫峡部环扎的患者分别为1034例和 225例。已经有482例分娩并获得健康新生儿， 其中38例为双胎妊娠。482例分娩患者中， 非孕期环扎377例， 孕期环扎105例。7例患者因各种原因导致胎儿丢失。35周以上分娩者占总数的96.3%。有研究比较了283例腹腔镜子宫峡部环扎术 (LCC) 与274例经阴道Shirodkar宫颈环扎术 (TVCC) 的妊娠结局 (含孕期和非孕期环扎)。结果显示： LCC组的总孕日、 足月分娩率、 抱婴回家率、 新生儿体重均优于TVCC组， 而晚期流产率和早产率在LCC组均低于TVCC组。由此可见， 腹腔镜子宫峡部环扎术， 无论是孕期环扎还是非孕期环扎， 均比经阴道宫颈环扎为患者带来更好的妊娠结局。

　　3 腹腔镜子宫峡部环扎术的优势和弊端 腹腔镜子宫峡部环扎术不仅有比经阴道子宫颈环扎术更好的妊娠结局， 而且由于腹腔镜技术的微创优势， 使得患者术后可迅速恢复， 能够尽快妊娠。许多患者在术后1～3个月内妊娠。腹腔镜子宫峡部环扎在腹腔内进行， 阴道内无伤口， 减少了感染的机会， 避免了经阴道环扎造成感染及胎膜早破的风险， 提高了妊娠成功率; 对于经阴道宫颈环扎失败的患者， 或者因先天性宫颈发育不良、 手术切除宫颈而不能够行经阴道环扎宫颈的患者， 腹腔镜子宫峡部环扎术仍可施行; 孕期与非孕期腹腔镜子宫峡部环扎同样安全有效; 由于慕斯林环扎带与人体组织相容性非常好， 如果患者有再次妊娠的需要， 在剖宫产时可以不拆除环扎带， 以便再次妊娠。在我们治疗的患者中， 已有10余例患者经过1次环扎2次妊娠分娩; 环扎后早孕时出现胚胎停止发育可以不必拆除环扎带， 直接行吸宫术清除胚胎组织， 等待再次妊娠; 也有多例术后早孕期胚胎停育、 清宫后再次妊娠并分娩正常新生儿; 首次环扎后妊娠失败拆除带子， 可重复腹腔镜子宫峡部环扎， 再次妊娠并可以获得正常新生儿。我们已有大量的数据证实早孕期腹腔镜环扎并不影响胎儿的生长发育。腹腔镜子宫峡部环扎的患者无需严格卧床休息， 能够生活自理， 也为患者及其家庭带来了极大的便利。

　　然而， 腹腔镜子宫峡部环扎术也有其不足之处。环扎带侵蚀切割子宫峡部可能是这个术式的最大问题。环扎带侵蚀这种现象在腹式子宫峡部环扎中已有报道 。Hawkins等报道1例患者，经腹腔镜环扎术后7年， 生育2名子代， 在生育第2名子代3年后发生环扎带侵蚀， 环扎部位形成脓肿并将环扎带排出。这说明如果不需要再生育，环扎带应该在剖宫产时一并取出。我们的病例中也有4例患者发生环扎带侵蚀切割宫颈的情况。这4例患者分别在26、 29、 31、 32周经阴道娩出胎儿， 其中后3例胎儿均存活且发育良好， 仅第1例患者在孕26周胎儿经阴道娩出不能存活。分析子宫峡部环扎术后仍能够经阴道分娩的原因， 应该是环扎带慢性切割宫颈峡部肌壁， 移向宫颈一侧。而切断的宫颈肌壁再次愈合， 依然保持宫颈管的完整性， 使得胎儿能够从阴道分娩而不发生子宫破裂。这种现象类似肛瘘的挂线治疗， 使瘘管在形成新鲜创面的同时达到愈合的目的。造成这种切割的原因是因为环扎过紧还是反复宫缩所致尚需进一步研究， 也可能是患者自身的宫壁异常薄弱或环扎带太靠近宫颈管黏膜所致。腹腔镜子宫峡部环扎术遇到的第二个问题就是在胎儿还不能存活时发生胎膜早破或胎儿畸形、 死胎等情况， 妊娠不能继续。如果发生这种情况， 就必须采用下腹部小切口剪断环扎带， 或使用腹腔镜拆除环扎带， 然后让胎儿从阴道分娩以终止妊娠。必要时也可能采取剖宫取胎的方法终止妊娠。庆幸的是， 这种情况发生的概率非常低 (<1%)， 瑕不掩瑜， 使得腹腔镜子宫峡部环扎术可以安全进行。如果在预计胎儿能够存活时出现不能控制的宫缩， 就应该及时剖宫产终止妊娠， 避免环扎造成产道梗阻而引起子宫完全或不完全破裂。