宫颈机能不全的治疗

　　治疗宫颈机能不全的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，有时多种治疗相辅相成达到治疗目的。

　　1 保守治疗

　　保守治疗包括卧床休息，减少活动，禁止吸烟，禁止性生活，应用黄体酮制剂、宫缩抑制剂及非侵入性子宫托治疗。保守治疗可以降低宫颈机能不全患者早产的风险，但是保守治疗存在较高的失败率。

　　1.1 一般治疗

　　包括卧床休息、限制活动、禁止吸烟，禁止性生活，避免增加盆腔压力、减少长时间站立等，其中卧床休息是产科医师常建议的是主要的辅助治疗方法，但研究表明其未明显减少早产率[12]。

　　1.2 宫缩抑制剂

　　在临床上，宫缩抑制剂的应用比较常见，对于孕中晚期宫颈管已有缩短的患者，可降低孕周<35周的早产率[19]。但是宫缩抑制剂治疗效果有限，只应用于延长孕周对母儿有益者，以防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间，同时可作为宫颈环扎术后辅助治疗方案。一项随机对照研究观察环扎术前口服吲哚美辛及抗生素预防感染可以延长孕周[20]。

　　1.3 孕激素应用

　　孕激素于妊娠期不仅能维持子宫静止和松弛状态，同时可以抑制宫颈基质的降解，防止宫颈扩张，近年来有观点认为其这一作用可用来治疗宫颈管缩短为主要表现的宫颈机能不全患者。多项研究表明孕激素可以减少宫颈缩短患者早产率。2014年中华医学会产科学组早产指南建议对于前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短(<25 mm)患者，可经阴道给予孕激素至妊娠34周，可以减少早产及围产儿病死率[21]。一项回顾性研究[22]中，对于宫颈管缩短患者经阴给予孕激素制剂可以减少早产风险，改善妊娠结局。但另一项系统回顾分析[23]排除了既往早产病史后，对于单纯监测宫颈管缩短的孕妇，是否经阴道孕激素治疗妊娠结局无明显差异，其中治疗组和观察组中32周之前早产率分别为14%和20%(P=5.44)，34周之前早产率分别为24%和30%(P =5.11)，37周之前的早产率分别45%和44%(P=0.99)，两组各时间段内早产发生率无明显差别。另一项研究[24]中对于经阴道宫颈环扎后的宫颈机能不全患者，孕期给予黄体酮制剂没有明显改善孕35周之前早产率。

　　1.4 子宫托治疗

　　经阴道放置子宫托治疗相对无创、操作简便、无需麻醉，但其对于宫颈机能不全治疗价值尚不明确。近期一项纳入300例患者的随机临床对照研究[25]表明，对于既往无早产病史，无症状性、单胎妊娠、宫颈缩短的孕妇，子宫托治疗可以降低34周以前早产率。子宫托组平均妊娠期间延长，早产率(<37周)降低，新生儿出生体重增加，新生儿入住重症监护室率降低，围新生儿期并发症降低，而阴道感染、胎膜早破的风险并没有升高。2012年GoyaM等[26]发表的一项纳入380例患者的随机对照研究与其结论一致。而2016年Nicolaides KH等[27]发表的一项随机对照研究(纳入932例患者)不支持子宫托对于单胎妊娠孕妇自发性早产的治疗作用，其与以上两种入组患者不同，改研究纳入了既往早产病史患者。这表明子宫托对于部分筛选亚组患者有一定的治疗意义，还需要进一步的研究证实。目前美国食品药品管理局(FDA)对于子宫托治疗宫颈机能不全尚不推荐，仅适用于超声提示宫颈管缩短，而无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整的患者，可作为不适合宫颈环扎术手术患者的替代治疗方案。

　　2 手术治疗

　　手术治疗即宫颈环扎术，宫颈环扎术的治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。根据手术方式，又可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术(包括开腹手术和腹腔镜下手术)。多数学者认为宫颈环扎术比保守疗法更有效，可以有效减少孕中期流产和早产风险，已被公认为孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一[28，29]。

　　2.1 手术指征

　　目前宫颈环扎手术指征依据病史、临床表现及超声表现综合评估。

　　(1)病史指征性环扎术：在1993年，英国皇家妇产科学院/医学研究委员会进行了一项大样本前瞻性临床研究[30]，相比于期待疗法，结果显示有≥3次孕中期流产患者，经阴宫颈环扎术组较未宫颈环扎术组在33周前的早产率明显降低，早产率由32%降至15%，而对于≤2次流产病史的患者并无明显获益。但是目前多数学者研究表明既往2次及以上的典型表现的孕中期流产或早产(≤34周，排除胎盘早剥等情况)，进行预防性宫颈环扎术会降低孕中期流产和早产率，对于既往进行孕中期环扎的患者中获益更加明显。(2)体格检查指征性环扎：以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的适宜人群。(3)超声指征性环扎术：纳入多个随机试验的大型系统回顾分析在比较了对于孕中期宫颈长度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到以下结论：①对于单胎妊娠、宫颈长度<25mm且有孕34周前自发性早产病史的孕妇，虽然不足以诊断为宫颈机能不全，但有证据表明，对此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例明显下降，从而改善了新生儿预后，降低了发病率及死亡率。在结合患者病史及超声检查结果后，宫颈环扎术应予以考虑;②对于没有自发性早产病史，但是宫颈长度在孕16~24周小于25mm的患者，行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。

　　2.2 手术时机

　　按照环扎时机的不同，分为预防性宫颈环扎、治疗性宫颈环扎和紧急宫颈环扎。预防性宫颈环扎术适用于孕前或孕早期已诊断明确的患者，在宫颈尚未发生变化前预防性行环扎手术。治疗性宫颈环扎术手术指征为超声提示宫颈形态发生了变化，宫颈缩短(宫颈长度<25mm)或宫颈内口呈漏斗状。紧急宫颈环扎术也称为急诊宫颈环扎术，该手术风险相对较高，适用于妊娠中晚期已出现无痛性宫口扩张、宫颈外口可见或未见胎膜膨出的孕妇。研究证实，预防性宫颈环扎术手术成功率可达80%~98%，可有效延长孕周，改善围产儿预后。紧急宫颈环扎是作为宫颈已经扩张(伴或不伴有胎膜膨出)，早产在即的抢救措施之一，成功率仅为50%~59%，其中存在羊膜囊突出的患者预后更差。对于符合宫颈机能不全手术治疗指征的患者，建议预防性宫颈环扎术，可以更加显著延长孕周，改善预后。