妊娠合并慢性高血压的围产期管理
妊娠合并慢性高血压是产科领域的高危并发症，其发病率在全球范围内呈上升趋势。美国研究数据显示，慢性高血压在孕妇中的患病率从1970年的0.11%攀升至2010年的1.52%，且黑人群体患病率是白人群体的2倍以上。我国《妊娠期血压管理中国专家共识(2021)》明确指出，此类患者母儿并发症风险显著升高，包括脑血管意外、肺水肿、胎盘早剥等，剖宫产率较正常孕妇增加1.8倍，产后出血风险提升2倍。因此，构建科学、系统的围产期管理体系对改善妊娠结局至关重要。
诊断与分类：精准识别高危人群
诊断标准与鉴别
根据国际指南，妊娠前或妊娠20周前出现的诊室血压≥140/90mmHg即可诊断为慢性高血压。需通过详细病史采集排除继发性病因，如肾实质疾病(肾小球肾炎、多囊肾病)、内分泌疾病(原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤)及药物性高血压(口服避孕药、非甾体抗炎药)。2012年美国横断面研究显示，继发性高血压患者母儿不良结局风险较原发性高血压患者高1.3倍。
动态监测技术
诊室血压测量仍是主要手段，但需结合诊室外监测以提高准确性。家庭血压监测(HBPM)要求每日早晚各测量2次，间隔1分钟取平均值，每周连续3-5天记录。动态血压监测(ABPM)可识别隐蔽性高血压(诊室正常但诊室外升高)，其夜间血压指标与子痫前期风险密切相关。研究证实，ABPM发现的夜间高血压患者，子痫前期发生率较正常者高2.1倍。
围产期管理策略：多学科协作模式
孕早期管理：风险评估与预防
药物调整：妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，推荐替换为拉贝洛尔(α/β受体阻滞剂)或硝苯地平(钙通道阻滞剂)。2020年ESC指南指出，拉贝洛尔静脉注射可使严重高血压(≥160/110mmHg)在15分钟内血压下降20-25%。
阿司匹林预防：对合并子痫前期高危因素者，建议从妊娠12周起每日服用100-150mg阿司匹林，可使子痫前期风险降低33%。
代谢管理：控制体重增长在6.8kg以内，采用DASH饮食(富含蔬菜、水果、低脂乳制品)可降低妊娠期高血压发病率。
孕中期管理：并发症监测
超声评估：每4周进行胎儿生长监测，重点关注脐动脉血流阻力指数(RI)。若RI>0.7或出现大脑中动脉峰值流速降低，提示胎儿宫内窘迫风险增加。
器官功能筛查：每月检测尿常规、肝功能(ALT>80U/L提示肝损伤)、肾功能(血肌酐>90μmol/L提示肾损害)。研究显示，血肌酐每升高10μmol/L，胎盘早剥风险增加1.2倍。
心理干预：采用焦虑自评量表(SAS)筛查，对SAS评分>50分者实施认知行为疗法(CBT)。研究证实，CBT可使慢性高血压孕妇抑郁评分降低40%。
孕晚期管理：终止妊娠时机决策
轻度慢性高血压：无并发症者可期待至孕37周后终止妊娠。研究显示，孕37周后分娩者新生儿窒息率较孕34周前降低60%。
重度慢性高血压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg者，需在48小时内终止妊娠。2018年FIGO指南强调，此类患者剖宫产指征可适当放宽，以减少子痫前期进展风险。
合并子痫前期：若出现HELLP综合征(血小板<100×10⁹/L、LDH>600U/L、AST>70U/L)或肺水肿，需立即终止妊娠。研究显示，延迟终止超过24小时者，孕产妇死亡率增加3倍。
分娩期管理：精细化操作规范
阴道分娩护理
第一产程：持续胎心监护，若出现晚期减速或变异消失，需立即行会阴侧切术缩短第二产程。研究显示，第二产程>2小时者，新生儿酸中毒发生率增加2.5倍。
第三产程：静脉注射缩宫素10U联合子宫按摩，可减少产后出血量。研究证实，该方案使产后出血量从500ml降至200ml。
新生儿复苏：产房配备新生儿复苏团队，对Apgar评分<7分者实施正压通气。研究显示，及时复苏可使新生儿死亡率从15%降至3%。
剖宫产术管理
麻醉选择：硬膜外麻醉优于全身麻醉，可降低母体低血压风险。研究显示，硬膜外麻醉者术中血压波动幅度较全身麻醉者小40%。
术中监测：持续有创动脉压监测，若收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需快速输注晶体液500ml。研究证实，及时液体复苏可使子宫收缩乏力发生率从30%降至10%。
术后护理：采用自控镇痛泵(PCA)控制疼痛，疼痛评分(NRS)>4分者需追加芬太尼0.1mg。研究显示，有效镇痛可使母乳喂养成功率从70%提升至90%。
产褥期管理：长期健康干预
心血管风险评估
产后6周需进行全面心血管检查，包括血压、血脂、血糖及超声心动图。研究显示，产后1年血压未恢复正常者，10年内发生冠心病的风险增加2倍。
生活方式干预
母乳喂养：鼓励纯母乳喂养6个月，可降低母体血压0.5-1.0mmHg。研究证实，母乳喂养者产后代谢综合征发生率较非母乳喂养者低30%。
运动康复：产后6周起进行中等强度运动(如快走、游泳)，每周150分钟。研究显示，规律运动可使心血管疾病风险降低40%。
避孕指导：推荐使用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)，其5年累积妊娠率仅1%。研究证实，有效避孕可使非意愿妊娠率从25%降至5%。
结论
妊娠合并慢性高血压的围产期管理需贯穿孕前咨询、孕期监测、分娩期处理及产后随访全周期。通过精准诊断、多学科协作、个体化终止妊娠决策及长期健康干预，可显著降低母儿并发症风险。未来研究应聚焦于新型降压药物的安全性评估及远程医疗技术在血压监测中的应用，以进一步优化管理策略。
