环扎术时的孕龄

　　传统观点认为，行环扎术时的孕龄越晚，结局越差。一项回顾性队列研究中，作者发现那些行环扎术后足月分娩的女性行环扎术的时间多数在妊娠 22 周之前。

　　多胎妊娠

　　有关双胎或多胎孕妇行紧急宫颈环扎术的文献很少。一项荟萃分析发现在怀有双胞胎或三胞胎的女性中，环扎术对于减少多胎妊娠围产期死亡或新生儿发病率来说并不是有效的干预。然而，另一项回顾性队列研究发现双胎妊娠与单胎妊娠的孕妇行紧急宫颈环扎术的结局相似。对于多胎妊娠要求行紧急宫颈环扎术的患者，医师应告知其有限的结局数据。

　　围手术期注意事项

　　产科医师之间对于围手术期管理的办法有相当大的差异。本文概括了当计划行环扎术时普遍的术前注意事项的证据。

　　羊膜腔穿刺术

　　有明显羊膜内感染的女性不应行环扎术。有时临床医师会面临着患者不发热，但有模糊的症状暗示亚临床感染的情况。尽管没有足够的数据表明应向所有因宫口扩张行环扎术的女性推荐羊膜穿刺，但羊膜腔穿刺术可以帮助诊断亚临床感染。羊水培养被认为是诊断感染的「金标准」，但培养结果耗时太长。可改用其他结果较快的生化标志物帮助提示感染，如革兰氏染色阳性、葡萄糖浓度降低(<15 mg/dL)、白细胞计数升高(>30 个细胞/mL)、白细胞酯酶和白介素-6 升高。

　　宫缩抑制剂和抗生素

　　使用吲哚美辛抑制宫缩可能是有用的。尽管数据有限，一项随机对照试验表明，围手术期接受抗生素和吲哚美辛治疗与未接受药物治疗的两组女性相比，研究人员发现前者孕龄延长时间超过 28 天，虽然这并没有转化为两组间分娩孕周的差异，且难以确立抗生素与吲哚美辛在延长时间中的相对贡献。然而，有研究发现接受吲哚美辛治疗的女性(未用抗生素)在妊娠 32 周前早产的倾向更少。

　　研究建议要谨慎使用广谱抗生素，且同时考虑其潜在危害。紧急环扎术可以考虑吲哚美辛和抗生素 (头孢唑啉) 的联合使用，但预防性环扎术不推荐使用。

　　手术注意事项

　　患者的最佳体位对于扩张的宫颈来说尤为重要，尤其是当有羊膜囊脱垂时。推荐使用膀胱截石位。特伦德伦伯氏卧位(头低脚高向右倾斜的体位)可能有助于减少缝合前膜膨出的程度。考虑到羊膜囊的膨出，相较于一般的气管内麻醉而言，为了最大程度减少插管和拔管时的咳嗽、呕吐反应，推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

　　Shirodkar 与 McDonald 术式

　　小数量的回顾性研究显示，两种手术方法结局相似。紧急宫颈环扎术，尤其是当宫颈扩张合并有宫颈管消失时，推荐使用 Shirodkar 环扎术，因为它的缝合位置更高，更重要的是该术式需要的进针次数少(通常只有 2 次)，从而减少术中膜破裂的风险。

　　手术缝线

　　环扎术的缝线最常用的是非吸收性单丝线和 Mersilene 环扎带(聚丙烯环扎带)。回顾性数据显示不同的缝线结局相似。在加拿大旧金山举办的第 27 届母婴医学会年会提议使用编织缝合线较 Mersilene 环扎带更能改善结局。

　　本文推荐使用 5 mm 编织 Mersilene 环扎带，尽管大多数厂家生产的环扎术缝线标准长度是 12 英寸长，Mariam Naqvi 博士等过去几年使用了定做的 18 英寸长的缝线，发现它更容易打结，尤其是当患者有肥胖症时。最后，作者推荐紧急宫颈环扎术时使用锐针，因为钝针在进针时更容易导致组织解剖结构变形。

　　羊膜囊膨出

　　较大扩张的宫口和脱出的羊膜囊都增加了紧急宫颈环扎术的技术难度。下表列出了术前或术中有助于减少环扎术技术难度的几个方法。

　　表 2 有助于减少紧急宫颈环扎术技术难度的操作

　　术后管理

　　紧急宫颈环扎术后，患者通常在医院观察 24 小时。数据有关紧急环扎术后住院治疗的益处较为稀缺，然而，这类患者通常有着极高的早产和感染的风险，环扎术后一个短暂的观察期是很有必要的。最后，紧急宫颈环扎术后长期卧床会增加下肢深静脉血栓的风险，当卧床休息不推荐时，建议减少活动，避免性生活。

　　孕中期行紧急宫颈环扎术可改善围产期结局

　　总之，尽管大多数紧急宫颈环扎术的研究是回顾性的，这些研究报告的系统综述和一些前瞻性研究认为，在合适的患者中，孕中期行紧急宫颈环扎术可改善围产期结局。感染、出血、破膜、临产是环扎术的禁忌证。彻底搜寻感染的早期迹象，将有助于患者的选择和咨询。

　　紧急环扎术的重大风险包括术中膜的破裂、术后感染、可能仅仅将孕周从胎儿不能存活期延长到围存活期，使得胎儿出生后有机会得以存活，但往往由于极度早产伴随有终身神经发育障碍。对于有适应证且愿意接受这些风险的患者，紧急宫颈环扎术相较于保守治疗提供了更好的围产期结局。