子宫肌瘤与子宫内膜异位症的鉴别诊断
子宫肌瘤与子宫内膜异位症均为育龄期女性常见妇科疾病，二者在病因、症状、影像学特征及治疗方案上存在显著差异。准确鉴别二者对制定个体化诊疗方案至关重要，需结合临床表现、影像学特征及实验室检查进行综合分析。
一、发病机制与病理基础差异
(一)子宫肌瘤
子宫肌瘤为子宫平滑肌细胞异常增生形成的良性肿瘤，其发生与雌激素水平、遗传易感性及干细胞功能失调密切相关。肌瘤多发生于卵巢功能旺盛期(30—50岁)，典型病理表现为子宫肌层内出现边界清晰的低回声结节，周围可见假包膜，组织学上可见梭形平滑肌细胞呈束状排列，间质内可见纤维组织增生及玻璃样变。
(二)子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是子宫内膜腺体及间质异位至子宫腔以外的雌激素依赖性疾病，其发病机制尚未完全明确，主要理论包括经血逆流种植、体腔上皮化生、淋巴及静脉播散等。病理特征为异位内膜组织随月经周期反复出血，形成含铁血黄素沉积的纤维化病灶，常见于卵巢(巧克力囊肿)、宫骶韧带、直肠子宫陷凹等部位，病灶周围常伴粘连及炎症反应。
二、临床表现与症状特征
(一)子宫肌瘤
月经改变：肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤可导致月经量增多(≥80ml/周期)、经期延长(>7天)或不规则阴道出血，与肌瘤压迫子宫内膜静脉丛或影响子宫收缩有关。
压迫症状：肌瘤直径≥5cm时可压迫膀胱(尿频、尿急)、直肠(便秘、里急后重)或输尿管(肾盂积水)，导致相应器官功能障碍。
腹部包块：多发性肌瘤或浆膜下肌瘤可使子宫体积显著增大，下腹部可触及质硬、活动度差的包块。
(二)子宫内膜异位症
疼痛症状：继发性痛经为典型表现，疼痛多于月经前1—2天出现，经期第1天加重，持续至经期结束，疼痛部位以下腹深部及腰骶部为主，可放射至会阴、肛门或大腿。
性交痛：约30%患者存在深部性交痛，与病灶侵犯阴道直肠隔或宫骶韧带有关。
不孕：约40%患者合并不孕，机制包括盆腔粘连、输卵管阻塞、卵巢功能异常及免疫因素等。
周期性症状：病灶累及肠道时可出现经期腹泻、便秘或便血;累及膀胱时可出现经期尿频、尿痛或血尿。
三、影像学特征与鉴别要点
(一)超声检查
子宫肌瘤
子宫形态：子宫呈不规则增大，轮廓凹凸不平，宫腔线偏移或中断。
肌瘤回声：典型表现为低回声结节，边界清晰，周边可见低回声晕(假包膜)，内部回声均匀;变性时回声不均，可见囊性变或钙化。
血流信号：周边呈环状或半环状血流，内部呈点状、条状血流，阻力指数(RI)<0.5。
子宫内膜异位症
卵巢型(巧克力囊肿)：附件区见囊性肿块，壁厚，内见均匀低回声("磨玻璃样"回声)，可伴分隔或壁结节，彩色多普勒显示血流信号较少。
深部浸润型(DIE)：宫骶韧带、直肠子宫陷凹等部位见低回声结节，边界不清，可伴直肠或膀胱壁增厚。
(二)MRI检查
子宫肌瘤
T1WI：呈等信号，与子宫肌层信号强度相近。
T2WI：呈均匀低信号，边界清晰;变性时信号不均，囊性变区呈高信号，钙化区呈低信号。
增强扫描：实质部分呈不均匀强化，变性区无强化。
子宫内膜异位症
T1WI：卵巢巧克力囊肿呈高信号(提示出血)，深部浸润型病变呈等或稍高信号。
T2WI：卵巢巧克力囊肿呈高信号，伴低信号环(含铁血黄素沉积);深部浸润型病变呈低信号结节，边界不清。
扩散加权成像(DWI)：病灶ADC值降低，提示细胞密度增高。
(三)CT检查
子宫肌瘤：子宫呈分叶状增大，肌瘤密度与子宫肌层相近(CT值30—50HU)，囊性变区呈低密度(CT值<20HU)，钙化区呈高密度(CT值>100HU);增强后肌瘤呈不均匀强化，变性区无强化。
子宫内膜异位症：对子宫内膜异位症的诊断价值有限，主要用于评估并发症(如肠梗阻)，可见肠管壁增厚、粘连或钙化灶。
四、实验室检查与生物标志物
(一)血清标志物
CA125：子宫内膜异位症患者CA125水平可轻度升高(多<200U/ml)，与病情活动度相关;子宫肌瘤患者CA125多正常。
HE4：子宫内膜异位症患者HE4水平可升高，但特异性较低;子宫肌瘤患者HE4水平多正常。
(二)激素水平
雌激素：子宫肌瘤患者血清雌二醇水平可升高，与肌瘤生长相关;子宫内膜异位症患者雌激素水平多正常，但病灶局部雌激素合成增加。
孕激素：子宫肌瘤患者孕激素受体表达降低，对孕激素治疗不敏感;子宫内膜异位症患者孕激素治疗可缓解症状。
五、鉴别诊断流程与临床决策
(一)诊断流程
初步筛查：通过病史采集、妇科检查及超声检查明确是否存在盆腔包块或异常回声。
影像学评估：对疑似病例行MRI检查，明确病灶位置、大小及与周围组织的关系。
实验室检查：检测CA125、HE4等血清标志物，辅助鉴别诊断。
腹腔镜检查：对影像学诊断不明确或需手术治疗的患者，行腹腔镜检查并取活检，为诊断的金标准。
(二)治疗策略
子宫肌瘤
无症状肌瘤：定期随访，每6—12个月行超声检查。
有症状肌瘤：药物治疗(如促性腺激素释放激素激动剂、米非司酮)或手术治疗(宫腔镜、腹腔镜肌瘤剔除术或子宫切除术)。
子宫内膜异位症
药物治疗：非甾体抗炎药缓解疼痛，孕激素类药物(如地诺孕素、左炔诺孕酮宫内缓释系统)抑制病灶生长，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)诱导暂时性闭经。
手术治疗：腹腔镜下病灶切除术或神经阻断术，严重病例可行子宫切除术。
六、鉴别诊断中的难点与注意事项
肌瘤合并异位症：约10%—15%患者可同时存在子宫肌瘤与子宫内膜异位症，需结合影像学特征及临床症状综合判断。
腺肌瘤与异位症：子宫腺肌瘤为子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成的局限性病变，MRI表现为T2WI低信号结节，边界不清，需与深部浸润型子宫内膜异位症鉴别。
恶性病变鉴别：子宫肌瘤肉瘤变时MRI表现为T1WI、T2WI高信号，DWI扩散受限，增强后显著强化;子宫内膜异位症恶变为透明细胞癌或子宫内膜样癌时，病灶呈浸润性生长，边界不清，强化明显。
子宫肌瘤与子宫内膜异位症的鉴别诊断需结合临床表现、影像学特征、实验室检查及病理学结果进行综合分析。超声为首选筛查工具，MRI为明确诊断及评估病变范围的金标准，腹腔镜检查为确诊依据。临床实践中，应根据患者年龄、症状、生育需求及病变特点制定个体化诊疗方案，以改善预后并提高生活质量。
